第４条関係
市費補助事業等交付申請書兼実績報告書
平成 31 年２月 15 日
（宛先）岡崎市長
(補助事業者) 住 所 岡崎市○○町○番地○ 名 称 学校法人 ○○○学園
代表者 理事長 岡崎 太郎 ㊞
結核予防対策事業について、次のとおり実施しましたので補助金を交付してください。
１ 市費補助事業等の名称 結核予防対策事業
２ 市費補助金事業等の内容
結核に係る定期の健康診断事業
３ 交付を受けようとする市費補助金等の額 金 478,433 円
４ 市費補助事業等の実施期間
平成 30 年４月１日から 平成 31 年１月 31 日
５ 補助事業等の成果
（本補助金の目的に沿った成果を記入ください。）
６ 添付書類
⑴ 結核予防対策事業費補助金申請額総括表（様式１－１） ⑵ 結核予防対策事業費補助金実績書（様式１－２（Ａ））
⑶ 結核予防対策事業費補助金経費別支出明細書（様式１－２（Ｂ）） ⑷ 健康診断実施成績書（様式１－２（Ｃ））
⑸ 当該事業に関する収支決算（見込）書抄本（様式１－３） ⑹ 事業費が分かる請求書の写し
⑺ 結核健康診断月報の写し
(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第 27条の５関係)
⑻ その他市長が必要と認める書類の写し
担当者
氏名 所属 電話等
電話 0564-**-****
記載例
箇所は記載例 金額は全て税込
提出期限をご確認ください。
※9月末日までに実施したものは 12月 15日、
それ以外のものは当該年度の３月 15日です。
様式１－３と同じ住所・名称・代表者名及び印鑑
（代表者印）となるよう記載・押印してください。
様式１－１⑦と同額になるよう記載してください。
記入してください。
様式１－１
結核予防対策事業費補助金申請額総括表
（注）※は記入しないこと
補助事業者名 学校法人 ○○○学園
補助 事業
学校・施設名
対象経費の 支出額
寄付金 その他 の収入額
差 引 額
（①－②）
算定基準に よる算定額
補助基本額
要補助額 （⑤×2／3）
補助申請額 交付確定額
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
円 円 円 円 円 円 円 円
結 核 予 防 対 策 事 業 費
健 康 診 断 費
○○大学 157,500 0 157,500
(様式１－２(Ａ) 算定基準に よる額の合計金
額)
③と④を比較 して少ない方
の額
○○○専門学校 142,800 0 142,800
○○○高等学校 446,250 0 446,250
合 計 746,550 0 746,550 717,650 717,650 478,433 478,433
※
補助事業者の名称をご記入ください。 （以下も同様です。）
様式１－２と同じ学校・施設名である ことを確認してください。
様式１－３の（収入の部）総事業費及び（支出の部） 総事業費と同額であることを確認してください。
交付申請書兼実績報告書の「３ 交付を受けようとする市 費補助金等の額」と同額であることを確認してください。
様式１－２（Ａ）
結核予防対策事業費補助金実績書
※１ 補助基準単価は、当該年度の「感染症予防事業費等国庫負担（補助）金交付要綱」における結核の健康診断等に係る基準単価とする。 補助事業者名 学校法人 ○○○学園
区 分
間接撮影
直接撮影
委託先医療機関名 合 計
レンズカメラ
70 ㎜ ミラーカメラ
100 ㎜ ミラーカメラ
円 円 円 円
補助基準単価（Ａ）※１ 452 475 503 1,740
(様式１－１総括 表④と同額)
実施件数（Ｂ） 1,150 80
内訳 ※２
○○大学 300
○○○専門学校 80
○○○高等学校 850
算定基準による算定額 （Ａ）×（Ｂ）
578,450 139,200 717,650
当該年度の算定基準単価 をご記入ください。 不明な場合はお問い合わ せください。
内訳の合計数をご記入 ください。
様式１－１と同じであるこ とを確認してください。
様式１－２（Ｂ）
結核予防対策事業費補助金経費別支出明細書
補助事業者名 学校法人 ○○○学園
区 分
学校・施設名
健康診断費
合計金額 委託料
その他 間接撮影
直接撮影 レンズカメラ
70 ㎜ ミラーカメラ
100 ㎜ ミラーカメラ
件数 単価 金額 件数 単価 金額 件数 単価 金額 件数 単価 金額 件数 単価 金額
○○大学 300 525 157,500 157,500
○○○専門学校 80 1,785 142,800 142,800
○○○高等学校 850 525 446,250 446,250
合 計 1,150 603,750 80 142,800 746,550
様式１－１と同じであるこ とを確認してください。
様式１－２（Ｃ）
健康診断実施成績書
（注） １．受診者は、間接撮影者及び直接撮影者欄 の合計数であること。
２．やむをえない事情により医療機関で直接撮影のみを行ったものについては、その旨を明記し備考欄に数を計上すること。
補助事業者名 学校法人 ○○○学園
学校・施設名
対象人員 (新入学生、
65 歳以上)
受診者
Ｘ線撮影
実施期日
被発見者
備考
間接撮影者 直接撮影者 結核患者
結核発病の 恐れがあると 診断された者
○○大学 300 300 300 平成 30年４月５日 0 0
○○○専門学校 80 80 80 平成 30年４月５日 0 0
○○○高等学校 850 850 850
平成 30年４月５日
～７日
0 0
様式１－１と同じであるこ とを確認してください。
様式１－３
収支決算（見込）書抄本 収 入 の 部
総事業費 内訳
円(Ａ)
寄付金その他の収入額(Ｂ） 0 円
結核予防対策事業費補助金（Ｃ） 478,433
事業決算(Ｄ)＝(Ａ)－(Ｂ)－(Ｃ) 268,117
支 出 の 部
区分 総事業費 うち対象経費
報酬 円 円
需用費
委託料 746,550 746,550
使用料及び賃借料
備品購入費
計 746,550 746,550
この抄本は、原本と相違ないことを証明する。 平成 31 年２月 15 日
住 所 岡崎市○○町○番地○
名 称 学校法人 ○○○学園
代表者 理事長 岡崎 太郎 ㊞ 746,550
様式１－１②と同額であるこ とを確認してください。
交付申請書兼実績報告書の「３ 交付を受けようとする市費補助金等の額」 及び様式１－１⑦と同額であることを確認してください。
金額が一致していること、様式１－１① と同額であることを確認してください。
様式１－１③と同額であるこ とを確認してください。
交付申請書兼実績報告書と同じ 日付、住所、名称、代表者名、 印鑑であることを確認してくだ
